肝血管瘤是常见的良性肿瘤,占肝良性肿瘤的73%;是仅次于肝转移癌的肝脏第二常见肿瘤;中年女性患者多见,男女比例为1:5-6 [1-5]。在组织学上,肝血管瘤可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤,临床以海绵状血管瘤多见。依照瘤体直径大小,肝血管瘤可分为三级:小血管瘤(<5 cm)、大血管瘤(5~10 cm)和巨大血管瘤(≥10 cm)。有国外学者将直径>4 cm者归为大血管瘤[2-4]。肝血管瘤生长缓慢,无恶变倾向,自发破裂者少见。如果瘤体较小,常无明显症状,可随访观察;当生长趋势明显,或瘤体大到了有临床症状时,则需要积极治疗[1-3]。过去,手术切除几乎是肝血管瘤的唯一治疗手段,但创伤大、并发症多[3-8]。对于良性疾病而言,大创伤的手术治疗让医生和患者双方均承担着较大的心理压力,通常是“小了不需要做,大了不愿意做”,形成肿瘤越长越大,越大越不敢做的怪圈。这也是临床巨大肝血管瘤并不罕见的重要原因。多年来,临床医生努力尝试着使用微创手段治疗肝血管瘤。肝动脉介入栓塞术和放射治疗,曾被尝试性地应用于血管瘤治疗,但其疗效不确定,且可能导致严重并发症 [9-14]。近年来,射频消融(radiofrequency ablation,RFA)治疗被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗,显示了疗效确定、微创、安全、患者依从性好等优点以及良好的应用前景[15-23]。越来越多的证据显示,RFA为代表的局部治疗有望成为肝血管瘤的首选治疗手段,这将使肝血管瘤治疗模式发生明显改变。1. 传统治疗模式下,肝血管瘤治疗时机趋于保守尽管大多数肝血管瘤生长缓慢,甚至无明显生长倾向,但少数生长倾向明显[2-3]。Yeh等在长期随访中,对130例患者的180个肝血管瘤监测,发现13例患者的14个(7.7%)病灶增大,血管瘤体积翻倍的时间为17.3~178.1个月[2]。Schnelldorfer等对91例>4 cm的无症状肝血管瘤患者进行临床观察,发现14%患者瘤体增大超过1 cm的平均时间为首次确诊后5.1±4.4年[3]。当血管瘤长大到一定程度时,通常会引起明显且持续的症状。目前,尚无规范化的肝血管瘤治疗指征。手术切除是肝血管瘤的传统治疗手段,但该治疗方法创伤大、并发症多。文献报道,手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%,病死率为3%[3-8]。通过有一定风险的手术切除治疗肝血管瘤这样一种良性肿瘤,会对医生和患者造成很大的心理压力。因此,临床上倾向于保守地推迟肝血管瘤的治疗,很少积极地开展预防性治疗。其结果通常是血管瘤越等越大,治疗难度越等越大,风险也越等越大。手术治疗的绝对适应症包括:瘤体破裂出血、瘤内出血迅速长大、并发Kasabach-Merritt综合征、压迫胆管或门静脉出现症状、诊断不明难以除外其他肿瘤者[1,5]。然而,临床工作中,肝血管瘤并发急、重并发症的病例十分罕见;随着影像学设备的升级和诊断水平的提高,肝血管瘤的鉴别诊断也不再是困扰临床医生的难题[5]。我们经常要面对的肝血管瘤患者是肿瘤突出肝包膜、肿瘤较大(5~10 cm)、瘤体缓慢生长,或出现右上腹胀痛不适等轻微症状。对于这部分患者是否应手术治疗意见不一。来自美国和德国的两个大样本回顾性研究,长期随访手术切除和临床观察治疗的两组肝血管瘤患者,研究方法和纳入标准类似,但结论却相悖[3,4]。Schnelldorfer等[3]随访了1985年至2005年间确诊的289例肝血管瘤(直径>4 cm)患者,其中56例手术切除,233例接受观察;结果发现手术组术后并发症发生率14%,观察组并发症(持续或新发血管瘤相关症状)发生率为20%,两组间无统计学意义(P=0.45)。因此,他们认为肝血管瘤应以动态观察为主,手术治疗应仅限于出现严重并发症的患者。Yedibela等[4]随访了1988年至2009年间确诊的246例肝血管瘤患者,其中103例肝血管瘤(4-23 cm)接受手术切除,143例肝血管瘤(1-21 cm)接受观察;结果发现手术组术后并发症发生率35%,观察组并发症(持续或新发血管瘤相关症状、死亡)发生率高达57%;虽然两组间并发症发生率无明显统计学意义(P=0.08),但观察组中2例患者外伤后肝血管破裂出血,抢救无效死亡。因此,他们认为应该更加积极地治疗大肝血管瘤。2. RFA可作为肝血管瘤的首选治疗手段RFA是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式,是早期肝癌的治愈性手段之一,主要原理是通过射频电流产生足够的热量,使组织发生凝固性坏死。2003年,Cui等[15]首先应用RFA治疗肝血管瘤,提出了RFA可能作为治疗肝血管瘤的选择方案之一。此后,该领域研究未获得重大突破性进展。究其原因主要有三:第一,临床需要治疗的肝血管瘤病例有限,RFA治疗肝血管瘤相关文献均为个案报道和小样本的回顾性研究,文献级别较低;第二,RFA治疗肝血管瘤尚处于起步阶段,经验积累不足。文献中的病例选择非常慎重,多选择大血管瘤,罕有治疗巨大血管瘤的报道[16];第三,开展肝肿瘤RFA治疗的医师多为非外科专业,对肝血管瘤这一传统的外科疾病少有问津。2011年,Park等[17]报道,采用超声引导下经皮RFA治疗了24例患者的25个>4 cm血管瘤(包括10个<5 cm的血管瘤,10个≥5 cm且<10 cm的血管瘤和5个≥10 cm的血管瘤);完全消融率为92.0%,其中20个大血管瘤的完全消融为100%,5个巨大血管瘤的完全消融率为60%,其中2个巨大血管瘤RFA治疗技术失败(担心消融过程中,周围脏器热损伤)。因此,他们得出结论,RFA适用于治疗大血管瘤,但不适用于巨大血管瘤。虽然该文章发表在高级别的杂志上,但设计有明显偏倚:作者所在团队均为影像学医生,不开展腹腔镜下RFA治疗,难以充分发挥RFA治疗的优势。巨大肝血管瘤因体积较大,势必会与周围脏器关系密切;腹腔镜下建立的气腹可使瘤体与周围脏器充分分离,从而可保证治疗安全的前提下,最大程度实现完全消融。作者对2010年以前RFA治疗的肝血管瘤病例进行总结,结果表明,RFA可微创、安全、有效地治疗大肝血管瘤;治疗巨大肝血管瘤,虽然治疗效果满意,但由于最初开展治疗时经验不足,并发症发生率偏高[18-20]。在此工作基础上,作者通过改变治疗理念、完善治疗策略、提升消融设备,显著降低了巨大肝血管瘤的消融相关并发症[21]。其具体措施包括:①建议将腹腔镜下路径作为巨大肝血管瘤的首选消融路径;②针对巨大肝血管瘤是良性疾病的特点,不宜强求一次性达到完全消融,必要时可选择重复RFA策略;③提出了系列消融策略,包括消融电极经过正常肝组织进入肝血管瘤,适当延长第一个消融点的消融时间,采用“先边缘、后中心”的多点消融策略,腹腔镜路径下间断阻断第一肝门血流等;④选用冷循环、直针设计的消融电极,因其功能释放集中、针周组织无焦化等特点,更适用于肝血管瘤消融治疗。上述资料显示,肝血管瘤的治疗模式正在从传统的手术治疗向以RFA为代表的局部消融治疗方式转变,RFA可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。新近,微波消融治疗也成功地应用于肝血管瘤的治疗[22,23],进一步说明局部热消融治疗肝血管瘤乃大势所趋;但哪种局部消融手段更适用于治疗肝血管瘤,尚需更多的循证医学证据的支持。3. 微创治疗模式下,肝血管瘤治疗时机应更加积极随着肝血管瘤微创治疗时代的到来,在一定程度上影响肝血管瘤的治疗理念,为积极治疗肝血管瘤降低了医患双方的心理“门槛”,使积极的预防性治疗成为可能。作者认为,对于肝血管瘤的治疗时机,在生长趋势和体积大两者之间,应强调前者,即生长趋势明显是肝血管瘤积极治疗的最重要指征。比如,有一肝血管瘤,近3年内从3 cm长到了6 cm,体积增大了7倍。这样的肝血管瘤宜积极治疗,以免越长越大,耽误最佳治疗时机。另一肝血管瘤虽然发现时已有6 cm,但近3年内观察无明显生长趋势,其病灶虽然大,但如无明显症状,则有继续观察的余地。基于上述理论,并参考Park等[17]意见,作者认为肝血管瘤的治疗时机主要考虑以下二点:(1)直径≥5 cm,且在2年内的临床随访观察中,影像学检查提示瘤体直径增大>1 cm。(2)直径≥5 cm,且存在血管瘤相关的持续腹部疼痛或不适。已行胃镜及肠镜检查除外了可能由胃肠道疾病引起的症状。 综上,肝血管瘤的治疗模式正在从传统的手术治疗向以RFA为代表的局部消融治疗方式转变;RFA可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。随着肝血管瘤治疗模式的微创化,肝血管治疗时机的把握趋向于更加积极;对于生长趋势明显的肝血管瘤,宜积极治疗。 参考文献1. Farges O, Daradkeh S, Bismuth H. Cavernous hemangiomas of the liver: are there any indications for resection [J]? World J Surg, 1995, 19(1):19-24.2. Yeh WC, Yang PM, Huang GT, et al. Long-term follow-up of hepatic hemangiomas by ultrasonography: with emphasis on the growth rate of the tumor [J]. Hepatogastroenterology, 2007, 54(74):475-479.3. Schnelldorfer T, Ware AL, Smoot R, et al. Management of giant hemangioma of the liver: resection versus observation [J]. J Am Coll Surg, 2010, 211(6):724-730.4. Yedibela S, Alibek S, Müller V, et al. Management ofhemangiomaof theliver: surgical therapy orobservation [J]? World J Surg, 2013, 37(6):1303-1312.5. Toro A,Mahfouz AE,Ardiri A,et al. What is changing in indications and treatment ofhepatichemangiomas. A review [J]. Ann Hepatol,2014, 13(4):327-339.6. Yoon SS, Charny CK, Fong Y, et al. Diagnosis, management, and outcomes of 115 patients with hepatic hemangioma [J]. J Am Coll Surg, 2003, 197(3): 392–402. 7. 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肝癌的三宗“最”肝癌在我国发病率高,危害性大,治疗难度大。肝癌之难,主要原因有三:一是在于我国预防肝癌的措施尚不完善和系统;二是在于早期诊断的意识尚不普及,致使我国的肝癌诊断普遍较晚;三是在于肝癌的治疗模式在个体化、人文化等方面尚有不足。破解肝癌之难,关键是要认识肝癌的三宗“最”。第一,肝癌几乎是最容易预防的癌症。绝大多数肝癌发生于慢性病毒性肝炎等肝病患者,预防乙型或丙型病毒性肝炎的传播是预防肝癌的最有效措施。乙型或丙型病毒性肝炎的主要传播途径是血液传播、性传播和母婴传播,切断这三项传播途径其实并不难,但需要系统性、长期性的努力。第二,肝癌几乎是最容易早期诊断的癌症。70%-80%的肝癌患者血液中甲胎蛋白明显升高,对于甲胎蛋白不升高的肝癌,超声检查也有很高的敏感性。所以,肝癌高危人群如果能够定期检测血液中的甲胎蛋白,做超声检查,绝大多数的肝癌都能够在早期获得诊断。第三,肝癌几乎是最容易通过微创治疗获得治愈性疗效的癌症。肝脏与外界只有“一墙之隔”,是一个半暴露器官,这就为通过微创路径对肝癌实施射频消融治疗奠定了解剖学基础。肝癌的局部消融治疗已发展了近30年,射频消融治疗已成为与肝切除术和肝移植术齐名的三大治愈性手段之一。研究表明,对于直径≤3.0厘米的小肝癌患者,应用射频消融治疗可获得满意疗效,特别是规范应用且重复应用者,五年生存率可达到80%以上。知道了肝癌“最”在何方,就知道了我们该努力的方向。
结直肠癌肝转移:射频消融联合化疗有优势一、 结直肠癌患者半数会发生肝转移癌结肠癌和直肠癌(合称结直肠癌)有一个共同的特点,即容易通过血液途径转移至肝脏,形成肝转移癌。资料表明,约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移癌,而另有15%~25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后半年内发现肝转移癌。可见,半数结直肠癌患者会发生肝转移癌。对于结直肠癌患者,要重视肝转移癌的早期诊断和积极治疗。二、 发生肝转移癌是结直肠癌病情复杂化的重要标志结直肠癌如果不发生远处转移,癌灶只局限于肠道,通常容易切除。但如果癌灶转移到肝脏,由于转移灶通常为多个,且散在于左右肝脏,完全切除病灶就不太可能了。因此,肝转移癌是结直肠癌病情复杂化的重要标志,也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。三、 肝切除治疗肝转移癌应用受限正如上述,结直肠癌肝转移往往是多个病灶,单个病灶较为少见。对于病灶较大且局限于半侧肝脏内的病灶,在患者身体和经济状况允许的情况下,可考虑应用肝切除。肝切除的优点是能够完全清除切除肝脏内可见的和潜在的病灶;缺点包括:①只适用于少数患者,绝大多数(80%~90%)肝转移癌灶通过肝切除无法获得根治性治疗;②手术创伤大,对身体状况要求高;③费用高;④不可避免地切除范围不等的正常肝组织,对肝功能和生活质量有一定的影响;⑤难以反复应用,对于残留肝再发癌灶爱莫能助。四、 单纯应用化疗疗效欠佳化疗是治疗结直肠癌肝转移必不可少的治疗措施,它对于清除结直肠癌切除后的局部微小病灶残留,对于抑制肝脏等其它脏器内的转移病灶的发展均具有重要的作用。但是,化疗也有其本身的局限性:①毒性副作用较大,加之疗程较长,患者耐受性较差;②化疗药物易产生耐药,不宜反复应用;③当肝转移病灶生长至3 cm以上时,单纯化疗通常能够抑制或缩小肝转移病灶,但难以使其完全消失。因此,对于发展至一定程度的肝转移癌,单纯应用化疗治疗往往疗效欠佳。五、 射频消融联合化学药物治疗肝转移癌有优势射频消融治疗是近年来肝癌治疗的重要进展之一,是肝癌微创治疗的代表性治疗方式。其原理是通过射频电流,使癌组织内的温度达到105℃左右,直接毁损癌组织。应用射频消融治疗肝转移癌,具有以下诸多方面的优势:第一,与化学药物联合应用有明显的互补优势。对于那些较大的病灶,可通过射频消融一个个“斩草除根”。对于那些较小的病灶,可通过规范的化疗获得控制。第二,可以重复应用。肝转移癌常会“分批次”发生,对于此,射频消融几乎可以不受限制地重复应用,尽显优势。与肝切除只能是“一锤子买卖”相比,与化疗只能有限地重复应用相比,射频消融的可重复性具有明显的优势。第三,治疗时间短、创伤小、费用低。仅一次射频消融治疗,最短只需住院2-3天,治疗后禁食水、卧床观察6小时,一次射频消融治疗费用约2.5万元人民币,且已纳入本地医保,可按比例报销。可见,射频消融能够轻松化解目前肝转移癌治疗中的难点问题,与化学药物联合应用,可进一步提升疗效,降低化学药物的用量及其毒性,提升患者的生活质量。
胰腺癌的有关常识近年来,胰腺癌的发病率和死亡率都越来越高,被人们称为“癌中之王”。众多明星被胰腺癌击倒,如著名影星沈殿霞、男高音歌唱家帕瓦罗蒂、苹果之父乔布斯等。胰腺的形态、大小:胰腺是人体第二大腺体,长17至20厘米,重量82至117克。胰腺在上腹偏左,第一、二腰椎前方,腹腔的后部,胃的后方。胰腺虽小,但功能很重要,可谓四两拨千斤。胰腺的主要功能:第一是中和胃酸;第二是分泌消化酶,分解食物中的营养物质,帮助消化;第三是分泌胰岛素和胰高血糖素,调节血糖的平衡。胰腺癌的早期症状:78%的病人发生在胰头,常常会引起胆道梗阻,第一症状往往是黄疸,而并没有明显的腹痛。主要表现为巩膜、皮肤的黄染,小便颜色的加深,如浓茶色,大便颜色变浅,如灰白色,有时还会伴有皮肤瘙痒。长在胰体或胰尾的,主要症状就是觉得胃不舒服、胃痛,而没有黄疸。胰腺癌的常见表现还有上腹饱胀,就是感觉胃胀,吃过东西不容易消化,食量减少。短期内会有体重的明显减轻。通过哪些检查可以诊断胰腺癌?常规体检时超声检查可以发现明显的胰腺占位病变。肿瘤标志物化验、上腹部增强CT或核磁共振、超声内镜检查及PET-CT检查。胰腺癌是否与肥胖有关?肥胖实际上是人体的代谢紊乱,肥胖会增加发生胰腺癌的风险。建议胖人把体重减下来,控制在理想的范围。可以用体重指数来衡量,体重指数=体重(公斤)÷身高(米)的平方,一般18.5至25为正常范围,高于25为肥胖。预防胰腺癌的饮食建议:多吃水果、富含纤维及维生素的食物,如橘子、苹果、柠檬,其中维生素C含量较高,能够起到抗氧化、防癌作用。鱼油、鱼鳞,深海鱼富含脂肪酸,能够很好地调整饮食中的脂肪酸的平衡。一些不良的饮食习惯,往往会促使胰腺癌的发生,如暴饮暴食,摄入高糖、高热量食物,常吃动物内脏,烧焦、油炸的食物,酗酒、大量吸烟。
胆囊结石治疗误区多小手术,大学问告诉您应该知道的!误区一:胆囊是分泌胆汁的重要器官,没有了胆囊,还能吃肉吗?胆汁不是由胆囊分泌的,是由肝脏分泌的,胆囊的主要作用是储存、浓缩肝脏分泌的胆汁,当进食时,胆囊会反射性地将其中的胆汁排入肠道,参与食物的消化和吸收。可见,胆囊只是一部分胆汁的集散地,类似一个储水池。切除胆囊后,胆汁直接经胆总管缓缓流入十二指肠,由于餐后缺少了集中排入胆道的胆汁,术后近期内对高脂、高蛋白的饮食多少有一定的影响,对于每餐食量大者(如青壮年、体力劳动者等)更为显著。三个月后,胆管会有轻微的扩张,相当于是对胆囊储存功能的代偿,对消化功能的影响就变得似乎可以忽略不计了。误区二:胆囊结石是小毛病,即使不治疗,也不会引起太大的问题。这一误区让许多患者“揣石待治”,或“揣石不治”,吃了各种各样的“亏”。如果胆囊内较小的结石从胆囊管脱出进入胆总管,形成继发性胆管结石,可发生胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症。当急性胆囊炎演变为胆囊化脓、穿孔,胆总管结石进一步并发重症胆管炎和重症胰腺炎时,病情就变得严重了,如果处理不及时,还有可能发生死亡。如果胆囊结石的时间较长,患者年龄较大,发生胆囊癌的机会就明显增加。可见,胆囊结石决不是小毛病,一旦确诊,应积极治疗!误区三:没有症状的胆囊结石不需要治疗,等有了症状再说。有1/3以上的胆囊结石是在没有症状的情况下被诊断的,称为“无症状”胆囊结石。还有相当一部分胆囊结石只表现为餐后胃区不适,长期按“胃病”治疗。理论上讲,所谓“无症状”只是相对的,也只是暂时的。随着胆囊病变的发展,机体抵抗力的逐渐降低,胆囊结石终会发生症状,患者不可因暂时无症状就任其不管,而失去最佳治疗时机。胆囊结石在无症状时治疗,是防患于未然,优于亡羊补牢!误区四:小的胆囊结石不需要治疗,等长大了再说。这是个非常错误的观点。从专业的角度讲,胆囊结石越大症状越少,因为直径超过1厘米的结石,既不容易卡在胆囊管,更不会掉入胆总管,很少会发生急性胆囊炎、胆总管结石等并发症。发生各种并发症者,大多是直径在5毫米以下的结石。所以,小胆囊结石症状更多,也很危险,应该尽早治疗!误区五:单个胆囊结石不需要治疗,等长多了再说。尽管胆囊结石多发时,比单个胆囊结石的症状更常见,更重,更容易引起各种并发症,更危险,更应该积极治疗,但这决不是说单个胆囊结石就不需要治疗。单个结石也同样会引起各种并发症,也应该积极治疗。误区六:高龄患者胆囊结石尽量不治疗。高龄胆囊结石患者的治疗是个较复杂的临床问题。一方面,老年人机体抵抗力较低,老年胆囊结石,更容易发生急性胆囊炎等并发症,也更容易发生癌变,在处理上应该比中青年胆囊结石患者更积极。另一方面,老年患者常伴发心脑血管疾患、慢性肺损害、糖尿病等慢性疾病,手术风险较大,手术决策应更加慎重。老年胆囊结石患者是否需要手术治疗,应综合考虑多种因素,决不能只考虑年龄因素。如果患者身体条件差,胆囊结石症状不明显,可暂不手术。如果症状较多,发作较频,影响生活质量,即便是年龄较大,只要身体的主要器官没有严重的功能障碍,在保证身体状况耐受的前提下,应积极地手术治疗,切不可因噎废食。误区七:胆囊结石可以溶石治疗吗?排石治疗这两种方式都不足为取。一些能够溶解胆囊结石的药物,对肝、肾功能的损害大,溶石治疗得不偿失。误区八:胆囊结石可以排石治疗吗?如果说溶石治疗还有点靠谱的话,排石治疗几乎就是添乱。胆囊结石最怕的就是排石。把胆囊结石从胆囊排到胆总管内,就意味着病情的复杂化,小病就成了大病,各种各样的并发症也就会接踵而来。误区九:胆囊结石可以“保胆取石”吗?在胆囊结石的发病原因中,胆囊自身结构或功能的改变是一个不可忽视的因素,甚至是结石发生和发展的最重要因素。“保胆取石”,在理论上讲,只是在做表面文章,日后再发结石的可能性很大,实不可取。误区十:腹腔镜胆囊切除术是小手术吗?腹腔镜胆囊切除术基本上不损伤腹壁的血管、神经、肌肉,愈合后疤痕很小,不影响外观,术后很少发生肠粘连、肠梗阻、切口感染等并发症。而且术后疼痛轻、住院时间短、身体恢复快。该术式已几乎成为了胆囊结石手术治疗的唯一选择。完成一个腹腔镜胆囊切除术通常只需要20分钟左右,从时间上看,它的确算不上大手术。但这个手术又是个学问很深的手术,外科医师需要有扎实的肝胆外科基本功和熟练的腹腔镜技术,稍有闪失,将产生难以弥补的严重并发症。因此,我们讲,腹腔镜胆囊切除术是个需要“大学问”的“小手术”!
2013年11月20日下午,北京朝阳医院西区肝胆胰脾外科成功举办了第三届肝肿瘤射频消融病友会。近百名来自五湖四海的肝肿瘤患者参加了此次病友会。8位肝肿瘤患者介绍了他们曲折的求医问药路程,以及我科治疗后取得的满意疗效;8位患者的主管医生对病例做了精彩的点评,通过多媒体的形式深入浅出、图文并茂地向病友们讲解了我们的治疗理念、治疗原则和治疗优势。最后,孙文兵主任做了总结发言,向病友们汇报了我科的发展情况,及未来工作发展方向。最后,第三届肝肿瘤射频消融病友会在一片掌声中圆满结束。首都医科大学附属北京朝阳医院西区肝胆胰脾外科始建于2005年5月。近8年来,孙文兵主任带领肝胆胰脾外科,本着“学术引领,文化先行,共同提高,造福患者”的价值观,“善良,责任,能力,关爱”的文化理念,积极进取,潜心攻关,在肝肿瘤射频消融治疗等多个领域已形成团队优势、学术优势和技术优势。现在的西区肝胆胰脾外科是北京西部地区知名的肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病临床治疗和研究基地,是北京西部地区惟一的肝胆胰脾外科博士培养点,具有学科文化优良、人才梯队合理、技术水平先进、科研实力突出等综合优势。在肝肿瘤的综合治疗和微创治疗、肝胆管结石的综合治疗以及胰腺疾病的诊断和治疗等方面达到了国内先进水平。每年除了为数千名北京地区患者提供优质的专业服务外,还救治数百例来自全国各地的疑难病症患者。目前,我科已经凝练出清晰的的发展思路和愿景,学科愿景是成为京西学科建设和发展的标杆性学科,推进事业发展的路径是改变患者,躬身实践,引领同道,规范创新。其中,改变患者的工作包括:每年定期举办肝肿瘤病友会;每年发表科普文章5-7篇;电视传播1-2次;专题网站宣传。我们举办肝肿瘤射频消融病友会的宗旨就是让患者正确认识肝肿瘤,让患者获得更多的医疗信息支持,医护人员的情感支持以及病人之间的榜样支持,增强患者战胜疾病的信心,并通过患者良好的示范效应传播先进的治疗理念。我们希望通过病友会,让更多的肝肿瘤患者“免入歧途”,得到规范、合理的治疗。
手术切除是肝血管瘤的传统治疗手段,具有创伤大、潜在并发症多、应用受限等缺点。近10多年来,北京朝阳医院西区肝胆外科团队致力于将射频消融应用于肝血管瘤的临床治疗,取得了满意的阶段性成果,提出了射频消融可作为肝血管瘤的首选治疗方式等重要观点,并总结出了系列的安全策略。相关成果先后发表于美国《外科》和《临床胃肠病学》杂志,表明该领域的研究成果受到了国际同行的广泛认可。一、肝血管瘤如果体积大于5厘米,且生长倾向明显,需要积极治疗肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,大多数肝血管瘤直径小于5厘米,且生长缓慢,无需特殊治疗,定期观察即可。如果血管瘤直径大于5厘米,并且瘤体生长趋势明显,或瘤体增大到了产生腹部胀痛、胃胀等临床症状时,则需要积极治疗。二、传统的手术切除创伤大、潜在并发症多,临床应用受限过去,手术切除几乎是肝血管瘤的唯一治疗手段,但该治疗方法创伤大、并发症多。文献报道,手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%,病死率为3%。对于良性疾病而言,手术治疗有如此高的并发症发生率和病死率,让临床医生和患者均难以轻松地接受。近十年来,外科、介入科等专业的医生在尝试着应用放射治疗和肝动脉介入栓塞术治疗肝血管瘤。但这两种局部治疗方案可能产生肝内胆管损伤、异位栓塞、放射性肝炎和静脉闭塞性疾病等较为严重的并发症,有悖于微创治疗理念,难以被广泛接受。三、射频消融微创、安全、有效,可作为肝血管瘤的首选治疗方案射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式,是早期肝癌的治愈性手段之一,主要原理是通过射频电流产生足够的热量,使肿瘤组织发生凝固性坏死。近十年来,射频消融被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗,初步显示了微创、安全、有效等优势。文献报道中应用射频消融治疗的病例多为5~10厘米的大肝血管瘤,治疗10厘米以上巨大血管瘤的报道较少。2011年,发表在《肝脏病学杂志》上的一篇文章,纳入20个大血管瘤和5个巨大肝血管瘤进行射频消融治疗;结果5个巨大肝血管瘤中,有2个治疗失败。因此,文章作者认为射频消融不适合用于治疗巨大肝血管瘤。我们对2010年以前治疗的病例进行总结,结果表明,射频消融可安全、有效地治疗大肝血管瘤,但治疗巨大肝血管瘤,虽然治疗效果满意,但并发症发生率偏高,当然,这些并发症多是因为最初开展时的经验不足。该研究结果被刊登在著名的美国《外科》杂志上。 我国肝血管瘤患者缺乏定期体检,常常是发展到瘤体巨大、产生临床症状时才得以诊断,这与发达国家有明显不同。巨大肝血管瘤患者,又常因瘤体巨大,手术风险大,医患通常是将治疗一推再推,延误了最佳的治疗时机。在这一角度看,巨大肝血管瘤是更需要开展微创治疗的一类疾病。我们的团队在既往工作基础上,针对射频消融治疗巨大肝血管瘤并发症过多的问题进行了攻关研究;通过改变治疗理念、完善治疗策略、提升消融设备,显著降低了消融相关并发症。第一,我们在治疗巨大肝血管瘤时,针对良性疾病的特点,不再强求一次性达到完全消融,必要时可选择重复射频消融策略。第二,提出了系列消融策略:包括消融电极经过正常肝组织进入肝血管瘤,适当延长第一个消融点的消融时间,采用“先边缘、后中心”的多点消融策略,腹腔镜路径下间断阻断第一肝门血流等。第三,比较各种消融电极,我们认为,冷循环、直针设计的消融电极因其功能释放集中、针周组织无焦化等特点,比较适用于肝血管瘤的消融治疗。上述工作获得了国际同行的认可,被刊登在美国《临床胃肠病学杂志》上。总之,肝血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变,射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。
典型病例李女士是一位肝血管瘤患者,左肝和右肝各有一个。她虽没有明显的不适,但近两年来,三次行超声检查,发现这两个肝血管瘤有明显增大的趋势,分别长到了直径6.6厘米和8.3厘米。正当她为接受左右肝血管瘤切除这样一个大手术而焦虑时,医学技术的进步给她带来了福音——两个肝血管瘤通过腹腔镜下射频消融可同时治愈。 肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤,如瘤体较小,无明显症状,可临床随访观察;当生长趋势明显,或瘤体增大到产生临床症状时,则需要积极治疗。 传统治疗仍有不足 目前,外科、介入科等专业的医师在尝试不同的治疗手段,在治疗时机、手段等方面尚缺乏统一认识。外科手术切除是治疗肝血管瘤最有效的治疗手段,但手术治疗创伤大,只是在肿瘤长到一定程度时才考虑应用。放射治疗可使瘤体缩小,缓解症状,但可造成放射性肝炎、静脉闭塞性疾病等并发症。经肝动脉栓塞术亦可用于治疗巨大及有症状的肝血管瘤,但术后复发率高,且有导致肝内胆管损伤和异位栓塞等严重并发症的可能性,难以被广泛接受和应用。 射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式,主要原理是通过射频电流产生足够的热量,使组织发生凝固性坏死。近年来,射频消融被尝试性地应用于治疗肝血管瘤,初步显示了疗效确定、安全性高、创伤小、复发率低等优势,有良好的应用前景,值得进一步推广应用。 射频治疗安全有效 射频消融治疗肝血管瘤的安全性源于以下几个方面。首先,射频消融治疗肝血管瘤时,消融目标更为明确,只需要消融肉眼或影像上可见的瘤体部分。其次,射频消融治疗肝血管瘤的目的是破坏肿瘤血管,缩小肿瘤体积,阻止其进一步生长。在治疗过程中,出于安全方面的考虑,可以毫无遗憾地选择遗留部分血管瘤组织。第三,绝大多数肝血管瘤可以通过经皮穿刺或腹腔镜下路径获得治疗,避免开腹手术相关的并发症。对于肝实质内的肝血管瘤,可首选经皮穿刺射频消融;而外生性或部分外生性肝血管瘤,通常与胃、肠、胆囊等空腔脏器的关系较为密切,特别是分布于左右肝叶者,更适宜选择腹腔镜路径。当然,对于体积巨大的肝血管瘤,经皮穿刺路径和腹腔镜路径下不易观察或控制出血,宜选用开腹路径。最后,射频消融治疗肝血管瘤最多见的并发症是血红蛋白尿。当瘤体大、消融时间长时,更容易发生。其发生机制是消融时产生的热量会对血液中的红细胞有一定破坏。通常在术后3天内消失,无后遗症。 治疗理念更趋积极 射频消融治疗肝血管瘤的安全性和微创性,将在一定程度上影响肝血管瘤的治疗理念。过去是通过有一定风险的手术切除治疗肝血管瘤这样一种良性肿瘤,会对医生和患者造成很大的心理压力。因此,临床上倾向于保守地推迟肝血管瘤的治疗,很少积极地开展预防性治疗。其结果通常是病越等越晚,治疗难度越等越大,风险也越等越大。射频消融治疗的微创性和安全性,为积极治疗肝血管瘤降低了医患双方的心理“门槛”,使积极的预防性治疗成为可能。目前看来,如果肝血管瘤的直径大于5厘米,且生长趋势明显时,及时应用射频消融治疗是合理的。
2013年8月10日,首届外科医师肝肿瘤射频消融专题研讨会在美丽的玉龙之乡内蒙古赤峰市成功召开。会议由首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆胰脾外科西区主办,赤峰学院附属医院承办,来自华北、东北、齐鲁等地的近百名代表参加了此次大会。参会人员主要包括:外科、介入科、放疗科、超声影像学科、核医学科等相关学科的医师。近十多年来,射频消融治疗,作为肝细胞癌的三大治愈性治疗方式之一,在肝细胞癌综合治疗中的重要性日益凸显,已成为早期肝细胞癌的首选治疗方式之一。越来越多的研究表明,这项方兴未艾的肝肿瘤治疗新技术也必将成为转移性肝癌的重要治疗手段,成为肝血管瘤、肝腺瘤等良性肝肿瘤的首选治疗方式。在肝肿瘤的治疗模式正在重新架构、治疗理念正在革新优化的大背景下,作为肝胆外科医师,有责任承担起“传道者”的义务。我们主办本次专题研讨会的目的,是为了进一步推广肝肿瘤射频消融技术,深化基层医院的认识水平,进一步提升北京朝阳医院知名度、加强各医院的横向合作。我们希望通过精心设计的会议主题,学术引领的会议内容,共同参与的研讨方式,使我们这次会议成为“学术引领,共同提高,造福患者”的最佳平台。为了办好此次研讨会,我科在孙文兵主任的带领下积极筹备一月余;为了提升研讨会的学术性和权威性,我们特意邀请了国内知名肝胆外科专家刘永雄教授、顾万青教授,放疗专业黎功教授,核医学专业王铁教授,以及人民卫生出版社期刊中心主任王晓军博士参加会议,并做了精彩的演讲;为了扩大研讨会的影响力,好医生网站的记者全程跟踪报道,并将大会相关内容同步在好医生网站播放(http://conference.haoyisheng.com/2013/livertumor/index.html)。此次研讨会主要围绕个5议题展开:肝肿瘤综合治疗研究进展;提升肝肿瘤射频消融治疗疗效的技术性措施;射频消融相关并发症的防治;肝癌患者的抗病毒治疗原则;临床医师如何做科研。专家的临床研究报告着眼临床、务实有效,牢牢抓住了与会代表的注意力;科研讲座向基层医生深入浅出的阐明临床医师搞好科研工作的重要性和必要性,并希望基层医师学会从临床工作中发现和凝练科学问题,总结科研成果。病例讨论部分将研讨会的气氛推向高潮,基层医师纷纷提出临床工作中遇到的困惑和疑惑,与会专家给予了细致、全面的解答。外科医师和影像学医师相互交流、探讨,对肝肿瘤射频消融治疗有了更深入的认识。首届外科医师肝肿瘤射频消融专题研讨会获得圆满成功。此次大会实现了预期愿望:交流肝肿瘤射频消融治疗经验、宣传朝阳医院品牌、推动跨地域合作。
一、 结直肠癌患者半数以上会发生肝转移癌结肠癌和直肠癌(合称结直肠癌)有一个共同的特点,即容易通过血液转移至肝脏,形成肝转移癌。资料表明,约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊结直肠癌时即合并有肝转移癌,而另有15%~25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后半年内发生肝转移癌。可见,半数以上结直肠癌患者会发生肝转移癌。对于结直肠癌患者,要重视肝转移癌的早期诊断和积极治疗。二、 发生肝转移癌是结直肠癌病情复杂化的重要标志结直肠癌如果不发生远处转移,癌灶只局限于肠道,通常容易切除。但如果癌灶转移到肝脏,由于转移灶通常为多个,且散在于左右肝脏,完全切除病灶就不那么容易了。因此,肝转移癌是结直肠癌病情复杂化的重要标志,也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。三、 肝切除治疗肝转移癌应用受限正如上述,结直肠癌肝转移往往是多个病灶,单个病灶较为少见。对于病灶较大且局限于半侧肝脏内的病灶,在患者身体和经济状况允许的情况下,可考虑应用肝切除。肝切除的优点是能够完全清除切除肝脏内可见的和潜在的病灶;缺点包括:①只适用于少数患者,绝大多数(80%~90%)肝转移癌灶通过肝切除无法获得根治性切除;②手术创伤大,对身体状况要求高;③费用高;④不可避免地切除范围不等的正常肝组织,对肝功能和生活质量有一定的影响;⑤难以反复应用,对于残留肝再发癌灶爱莫能助。四、 单纯应用化疗疗效欠佳化疗是治疗结直肠癌肝转移必不可少的治疗措施,它对于清除结直肠癌切除后的局部微小病灶残留,对于抑制肝脏等其它脏器内的转移病灶的发展均具有重要的作用。但是,化疗也有其本身的局限性:①毒性副作用较大,加之疗程较长,患者耐受性较差;②化疗药物易产生耐药,不宜反复应用;③当肝转移病灶生长至3 cm以上时,单纯化疗通常能够抑制或缩小肝转移病灶,但难以使其完全消失。可见,对于发展至一定程度的肝转移癌,单纯应用化疗治疗肝转移癌疗效欠佳。五、 射频消融联合化学药物治疗肝转移癌有优势射频治疗是近年来肝癌治疗的重要进展之一,是肝癌微创治疗的代表性治疗方式。其原理是通过射频电流,使癌组织内的温度达到105℃左右,毁损癌组织。应用射频消融治疗肝转移癌,具有以下诸多方面的优势:第一,与化学药物联合应用有明显的互补优势。对于那些较大的病灶,可通过射频消融一个个“斩草除根”。那些较小的病灶,可通过规范的化疗获得控制。第二,可以重复应用。肝转移癌常会“分批次”发生,对于此,射频消融几乎可以不受限制地重复应用,尽显优势。与肝切除只能是“一锤子买卖”相比,与化疗只能有限地重复应用相比,射频消融的可重复性具有无比的优势。第三,治疗时间短、创伤小、费用低。仅一次射频消融治疗,只需住院2-3天,治疗后卧床6小时,一次治疗费用约2.5万元人民币。可见,射频消融能够轻松化解目前肝转移癌治疗中的难点问题,与化学药物联合应用,可进一步提升疗效,降低化学药物的用量及其毒性,提升患者治疗期间的生活质量。